どうも。内山田です。
社会保険のうち、病気や怪我など私たちの健康に対して保障する保険に『健康保険』があります。健康保険は会社員や公務員、またその被扶養者が加入できる保険です。
今回はその『健康保険』について解説していきたいと思います！
健康保険の位置付け
健康保険は公的な保険であり、保険会社が運営する民営の保険ではありません。では、公的な保険（社会保険）のなかでも健康保険はどのような位置付けなのでしょうか。
『公的・私的保険』についての記事はこちら↓↓↓
社会保険（公的保険）
広義での社会保険は『医療保険』・『介護保険』・『年金保険』・『雇用保険』・『労災保険』の5つに分けることができ、また狭義での社会保険は『医療保険』・『介護保険』・『年金保険』に分類されます。
その中でも『健康保険』は医療保険に分類され、その他にも『国民健康保険保険』・『後期高齢者医療制度』があります。
健康保険の概要
では、健康保険の概要についてみていきましょう。
保険者
保険者とは保険を運営する組織のことをいいます。保険者によって健康保険は2種類に分けることができ、
- 全国健康保険協会が保険者の健康保険を『全国健康保険協会管掌健康保険』（協会けんぽ）
- 健康保険組合が保険者の健康保険を『組合管掌健康保険』（組合健保）
といいます。
被保険者と被扶養者
次に、どんな人が健康保険の加入者になるのかみていきましょう。
被保険者
健康保険では健康保険の適用事務所に常用雇用されていれば国籍・性別・年齢などに関係なく被保険者となります。
[su_box title=”健康保険の被保険者にならない場合” box_color=”#319bd8″ radius=”2″]- 船員保険の被保険者
- 所在地が一定しない事業所に使用される者
- 国民健康保険組合の事業所に使用される者
- 健康保険の保険者等の承認を受けて国民健康保険に加入した者
- 後期高齢者医療制度の被保険者など
短時間労働者の場合は？
パートタイマーやアルバイトなど、短時間労働者が被保険者になる場合の判断は同じ事業者所で同様の業務に従事する一般社員の所定労働日と所定労働時間を基準に判断されます。短時間労働者の1週間の労働時間等が一般社員の4分の3以上である場合は被保険者となることが出来ます。また、4分の3以下でも次の要件を全て満たすと被保険者となることが出来ます。
[su_box title=”要件” box_color=”#319bd8″ radius=”2″]- 週の労働時間が20時間以上
- 1年以上の雇用が見込まれる
- 賃金の月額が8.8万円以上
- 学生でない
- 常時501人以上の企業（特定適用事業所）または常時500人以下の企業（任意特定適用事業所のみ）に勤めている
被扶養者の範囲
健康保険の被扶養者となるには原則被保険者の収入によって生活をしていることが必要になります。また、その他の判断基準は以下のようになっています。
- 被扶養者となる人の年間収入が130万円以下
- 被保険者の年収の2分の1未満
ただし、年収が130万円以下でも被保険者の年収の2分の1以上あり、被保険者の年収を上回らない場合は、総合的に判断をして被保険者の収入によって生活をしていると認められれば被扶養者となることが出来ます。また、被保険者と同居していない場合は年収が130万円未満であり被保険者からの援助金額より少ない場合は被扶養者となります。
『所得と収入の違い』の記事はこちら↓↓↓
また、被保険者になりえる親族の範囲は以下のようになっています。
[su_box title=”生計維持関係のみ必要” box_color=”#319bd8″ radius=”2″]- 配偶者（内縁関係含む）
- 子・孫
- 本人の兄弟姉妹
- 本人の直系尊属
- 上記以外の３親等以内の親族
- 被保険者の内縁の配偶者の父母及び子
保険料
健康保険の保険料は『標準報酬月額』と『標準賞与額』に一定の保険料率をかけて算定されます。毎月の徴収額は標準報酬月額によって計算され、賞与支給時の徴収額は標準賞与額によって計算されます。
『標準報酬月額・標準賞与額』についての記事はこちら↓↓↓
また、協会けんぽと組合健保では保険料率と負担割合（使用者と労働者の保険料の負担割合）が異なります。
協会けんぽ
協会けんぽの保険料率は都道府県ごとに設定されており、保険料は労使折半となっています。（労使折半：使用者と労働者で半分ずつ負担）
組合健保
組合健保は組合ごとに保険料率が異なり、各組合の規程により1000分の30から1000分の130の範囲で設定されます。また、負担割合も組合の規定によって定められ、必ずしも労使折半とはなりませんが被保険者の負担が事業主の負担を超えることはありません。
給付について
最後に、健康保険にはどのような給付があるのかをみていきましょう。
傷病給付
【療養の給付（被扶養者は家族療養費）】
療養の給付とは、健康保険の被保険者が病気や怪我をしたとき（業務災害・通勤災害以外）に一部負担金を支払うことで健康保険で治療を受けることができるものをいいます。負担する金額は年齢や収入状況によって以下のように異なり、被保険者と被扶養者での区別はありません。
[su_box title=”療養の給付の範囲” box_color=”#319bd8″ radius=”2″]
- 診察
- 薬剤または治療材料の支給
- 処置・手術その他の治療
- 在宅で療養する上での管理、その療養のための世話、その他の看護
- 病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護
反対に自己負担をしなければならない費用として、食事代や差額ベッド代、正常な妊娠・先進医療などがあります。
『国民健康保険の適用外の治療等』についての記事はこちら↓↓↓
【入院時食事療養費・入院時生活療養費（被扶養者は家族療養費）】
入院時の食事費用や光熱水道代等の生活費は一定の金額までは自己負担で、それ以外の一部は入院時食事療養費・入院時生活療養費として支給されます。
【高額療養費】
高額療養費とは、月間の医療費の自己負担が一定額を超えた場合にその超過額について請求することであとで返金を受けることのできる制度です。高額療養費の対象となるのはあくまで自己負担分なので入院時の食事代、差額ベッド代などは含まれません。
【傷病手当金（被保険者のみ）】
傷病手当金は被保険者が病気や怪我のために働くことが出来ずに賃金・給料が受け取れない場合に所補償証として受け取れるものです。傷病手当金は仕事を連続して3日（待機期間）以上休み続けた場合に4日目から支給されます。なお、待機期間には公休日（土・日・祝）や年次有給取得日も含まれます。
- 支給される金額
休業1日につき、支給開始日以前の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均を30で割った額の3分の2相当額
- 支給される期間
支給されることとなった日から最長1年6ヶ月
つまり、今までの給料の2/3程度が最長1年6ヶ月間、休暇を取得した日数分支給されます。
出産給付
【出産一時金（被扶養者の場合は家族出産一時金）】
出産一時金は、健康保険の被保険者や、国民健康保険の被扶養者に適用される制度です。一般的に出産費用は50万円程度といわれており、この出産費用を補完するためのものです。
被保険者または、被扶養者で妊娠4ヵ月（85日）以上の方が出産したときは、一児につき42万円の出産育児一時金が支給されます。
出産費用と相殺して受け取ることのできる『直接支払制度』を利用する場合、出産後に出産費用の全額を医療機関に支払う必要がありません。出産のためにかかった費用が一時金の支給額を超えた場合にだけその差額を支払います。
『出産時に受け取れるお金』についての記事はこちら↓↓↓
【出産手当金（被保険者のみ）】
出産手当は被保険者が出産のために仕事を休み、賃金・給料が受けられなかった時に支給されるものです。産前は42日間・産後は56日間、休暇を取得した日数に応じて給付を受けることができます。
1日の支給額は『標準報酬月額(支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)/30日×2/3』です。つまり、今までの給料の2/3程度が休暇を取得した日数分支給されます。
死亡給付
【埋葬費・埋葬料（被扶養者の場合は家族埋葬料）】
被保険者が亡くなった場合に5万円の埋葬料が支給されます。また、被扶養者が死亡した場合は家族埋葬料として被保険者に対して一律5万円が支給されます。
まとめ
- 健康保険は社会保険の中の医療保険のひとつ。
- 健康保険は適用事業所に雇用されている人が被保険者となる。
- 保険者によって『協会けんぽ』と『組合健保』がある。
- 保険料は保険者（都道府県や組合）によって異なる。
- 給付には『療養の給付』・『出産給付』・『死亡給付』がある。
- 『傷病手当金』と『出産手当金』は健康保険にしかない制度。
健康保険は国民健康保険に比べて保障が手厚く、扶養者という概念があります。被扶養者になるには条件がありますので共働きの場合は収入状況等を確認し、扶養から外れてしまうことで損をしないように気をつけましょう。
今回は以上です。それでは！
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